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為了解決百姓門診費用
跨省直接結算問題 5月6日，國家醫保局、財政部下發 《關于加快推進門診費用跨省直接結算工作的通知》
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2021-5-12 22:23 上傳
今年年底前，各省60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構，能夠實現普通門診費用跨省直接結算； 對于高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病，每個省份至少有一個統籌地區實現相關治療費用跨省直接結算； 2022年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務； 基本實現上述5個主要門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋，推進其他門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算或線上零星報銷。
擴大普通門診費用 跨省直接結算覆蓋范圍
各省份要全力推動門診費用跨省直接結算工作，確保2021年底前所有省份、所有統籌地區作為參保地和就醫地雙向開通，符合條件的職工醫保和城鄉居民醫保參保人員能夠在聯網定點醫療機構實現普通門診費用跨省直接結算。
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積極推進門診慢特病的相關治療費用 跨省直接結算
各省份要規范統一參保人員門診慢特病申辦途徑、就醫規定等政策措施。門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算時使用全國統一的病種編碼，執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付范圍），門診慢特病病種范圍和醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。
國家醫保局重點推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等5個門診慢特病的相關治療費用跨省直接結算。各省份可根據實際情況，加強區域協作，協商確定增補納入聯網結算的病種，探索將更多門診慢特病的相關治療費用納入跨省直接結算或通過線上報銷途徑提供便捷高效的政務服務。
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全力推進定點醫藥機構聯網工作
省級醫保部門要指導所轄統籌地區加強協議管理，新增定點醫療機構應同步提供門診費用跨省直接結算服務。按照合理布局、分步納入的原則，重點加大異地就醫需求量大，流動人口相對集中地區聯網定點醫療機構擴圍力度。鼓勵各地結合本地實際，推進定點零售藥店提供門診費用跨省直接結算服務。
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持續優化異地就醫備案線上服務
推行“承諾制”“容缺后補制”，推進異地就醫備案“零跑腿”“不見面”等線上服務。已上線國家異地就醫快速備案和已自助開通異地就醫直接結算服務的省份，力爭在2021年6月底前實現統籌地區全覆蓋。未上線省份統籌推進系統改造和聯調測試，盡快開通相關服務。2021年9月底前，全國所有統籌地區依托國家醫保服務平臺提供統一的線上備案服務。
自助開通異地就醫直接結算服務試點省份要及時掌握和跟蹤試點實施和運行情況，2021年6月底前將自評報告報送國家醫保局。國家醫保局將總結試點經驗，適時擴大試點范圍。
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確保跨省直接結算信息系統 升級改造到位并平穩運行
2021年6月底前，按照《跨省異地就醫管理子系統接口規范（V2.0）》要求，各省（自治區、直轄市）醫保部門應安全、平穩、有序地完成系統接口升級，新接口支持醫保電子憑證、身份證、社會保障卡等多種就醫介質直接結算。2021年6月底前，各地應將全國統一的定點醫藥機構編碼上傳至國家跨省異地就醫管理子系統，開通門診慢特病跨省聯網定點醫療機構應將開通的病種編碼經醫保經辦機構確認后同步上傳。
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強化跨省異地就醫結算業務協同高效
門診結算時效強，各地應充分利用跨省異地就醫業務協同管理機制，加強就醫地與參保地間信息溝通。就醫地應按照《醫療保障基金使用監督管理條例》要求加強監管，切實打擊欺詐騙保行為。國家醫保局將探索零星報銷線上辦理的實現路徑，參保地可將零星報銷疑點通過國家跨省異地就醫管理子系統業務協同管理模塊發起費用協查，就醫地應積極配合，協助完成。
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圖蟲創意-1058710787147431974
加強異地就醫費用跨省直接結算 預付金和清算資金管理
省級醫保部門和財政部門應按照《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關于完善跨省異地就醫直接結算資金收付工作的通知》（醫保辦發〔2020〕2號）等文件提出的時限要求，按期完成年度預付金額度調整、預付金緊急調增和月度清算資金撥付，以及在國家跨省異地就醫管理子系統內的確認工作。原則上，當月跨省異地就醫結算費用應于次月20日前完成申報并納入清算，清算時間延期最長不超過2個月；當年度跨省異地就醫結算費用，最晚應于次年第一季度清算完畢；如確有特殊情況，需提前報備說明。
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