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《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（征求意見稿）》
公開征求社會公眾意見
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），進一步做好我省職工基本醫療保險門診共濟保障工作，我局牽頭草擬了《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法（征求意見稿）》，現向社會公開征求意見。
征集時間：2021年7月15日—2021年7月28日
征集方式：電子郵箱，ahybjdyc@163.com
通訊地址：合肥市政務文化新區祁門路1569號，安徽省醫療保障局
安徽省醫療保障局
2021年7月15日
附件
安徽省建立健全職工基本醫療保險門診
共濟保障機制實施辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條【目的依據】為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好地解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），結合我省實際，制定本辦法。
第二條【適用范圍】本辦法適用于安徽省職工醫保參保人員（以下簡稱職工），在普通門診就診過程中發生的醫療費用（不含門診慢性病、特殊疾病醫療費用）管理。
第三條【相關定義】本辦法所稱的政策范圍內費用是指參保人員門診發生的符合國家及省基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍目錄規定的醫療費用。
本辦法所稱的統籌基金起付標準，是指職工在一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，按照本辦法由統籌基金支付前，職工個人自付的金額。
本辦法所稱的統籌基金支付比例，是指職工在一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，按照本辦法由統籌基金支付的比例。
本辦法所稱的統籌基金支付限額，是指職工在一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。
第四條【遵循原則】本辦法遵循保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜的基本原則。
第二章 個人賬戶管理
第五條【計入辦法】全省職工醫保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度為統籌地區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。
單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。
第六條【使用范圍】個人賬戶主要用于支付下列費用：
（一）職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。
（二）職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。
（三）職工的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
第七條【禁用范圍】個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保障范圍的支出。
第三章 門診共濟保障待遇
第八條【資金來源】按照本辦法調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金，主要用于建立健全門診共濟保障機制，提高參保人員保障待遇。
第九條【起付標準及支付比例】職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，超過統籌地區上年城鄉居民人均可支配收入3%左右的部分（含符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥費用），由統籌基金按下列規定支付：
在職人員的政策范圍內費用支付比例為50%左右，按照醫療機構級別設置差別化支付比例，支持分級診療制度實施。退休人員的支付比例按照高于在職人員5個百分點確定。
第十條【支付限額】職工一個自然年度內普通門診醫療費用統籌基金支付限額，按照不低于統籌地區上年城鄉居民人均可支配收入的5%確定。
第十一條【處方外配】參保人員在定點醫療機構門診所需用藥無法滿足時，定點醫療機構應支持參保人員持處方在符合條件的定點零售藥店配藥。參保人員外配購藥的支付比例按本人門診就診的定點醫療機構級別執行。
第十二條【互聯網醫療】探索將符合條件的“互聯網+”門診醫療服務納入門診共濟保障范圍，參保人員“互聯網+”門診醫療服務的支付比例按互聯網醫院依托的實體醫療機構的級別執行。
第十三條【政策銜接】參保人員普通門診醫療費用不納入大病保險、醫療救助等保障范圍，統籌基金支付門診醫療費用的金額納入職工個人的基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額內管理。
各統籌地區要做好職工醫保門診共濟保障機制與公務員醫療補助等的有效銜接。
第四章 費用結算
第十四條【費用管理】參保人員門診就醫或配藥時所發生的政策范圍內費用，憑本人的醫療保障憑證按照下列規定辦理：
（一）屬于統籌基金支付的金額，定點醫療機構或者定點零售藥店應當如實記賬；
（二）屬于個人賬戶支付的，定點醫療機構或者定點零售藥店應當從個人賬戶中劃扣；個人賬戶不足支付的，由職工個人支付。
第十五條【申報結算】定點醫療機構和定點零售藥店對從個人賬戶中劃扣的醫療費用、統籌基金支付的記賬醫療費用，按月向醫保經辦機構申報結算。
第十六條【異地就醫】退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規定轉診異地就醫的參保人員，可以在備案后到統籌地區外的異地定點醫療機構普通門診就醫，醫療費用實行聯網結算、報銷。就醫時未能聯網結算的，憑其醫療保障憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。
參保人員急診、搶救醫療費用報銷不受定點醫藥機構管理、異地就醫備案、政策范圍內費用等限制。
第五章 服務管理
第十七條【預算管理】各統籌地區醫保部門要嚴格執行醫保基金預算管理制度，加強內控制度建設。將職工醫保統籌基金支付參保人員門診醫藥費用情況納入定點醫療機構年度總額預算范圍。
第十八條【基金監管】各統籌地區醫保部門要建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。
充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。就醫地醫保部門負責異地門診就醫、個人賬戶使用等的管理服務。
第十九條【協議管理】創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，將定點醫療機構門診住院人次比、大型檢查陽性率、配藥率等指標納入醫保定點服務協議范圍，引導定點醫療機構規范提供診療服務。
第二十條【醫療服務】通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理，探索對基層醫療衛生服務機構實行門診按人頭付費等，引導參保人員在基層就醫首診。結合完善門診慢特病管理措施，規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。
第二十一條【信息系統】加快全國統一的醫療保障信息平臺建設，實現職工醫保門診共濟保障機制的信息化、便捷化，推進門診費用異地就醫直接結算。
第二十二條【協調機制】省有關部門、各統籌地區要切實加強組織領導，建立協調機制，抓好職工醫保門診共濟保障機制改革工作落實。省醫療保障部門會同省有關部門根據本辦法制定實施細則，并根據本省經濟社會發展水平等動態調整。各統籌地區結合本地實際進一步細化政策措施，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡。
第二十三條【宣傳引導】各統籌地區要創新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀政策，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
第六章 附則
第二十四條【執行日期】本辦法自 年 月 日起執行。
（來源：安徽省醫保局）
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