近日 安徽省醫保局曝光多起典型案例 通報各違規定點醫藥機構 通過非法手段違規使用醫保基金的行為 其中最高涉及醫保基金支出598888.35元 01
2021年10月，合肥市醫保局接到群眾舉報，反映江淮汽車集團醫院理療科醫生周某在給其治療期間，私自收取相關治療費用但不出具任何收費憑證。 經查，2021年1-7月期間，江汽集團醫院理療科醫生周某，以虛構醫療服務、虛記費用的方式，通過合肥包河和逸中醫診所醫保結算系統7次套刷醫保卡個人賬戶，涉及醫保基金支出5830元。 合肥市醫療保障局依據相關規定，給予合肥包河和逸中醫診所行政罰款11660元；扣除周某2021年度醫保醫師積分12分，并移交衛健部門處理；約談合肥包河和逸中醫診所負責人梅某某，扣除醫保醫師積分2分；暫停該診所醫保結算關系6個月，責令該診所立即整改。
02
2021年12月，淮北市醫保局通過現場檢查發現，杜集區礦山集辦事處南山村衛生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾病）的情況。 經查明，該衛生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫保基金支出148.33元。 杜集區醫療保障局依據相關規定，追回該村衛生室違規使用醫保基金148.33元；給予該村衛生室行政罰款444.99元；暫停該村衛生室醫保結算6個月；將該村衛生室其他問題移交市場監管部門。
03
2021年3月，渦陽縣醫保局根據亳州市案件轉辦線索，對渦陽康復護理院開展現場檢查時發現，該院存在過度醫療、誘導住院、虛假住院等違規行為，涉及醫保基金支出20366.23元。 渦陽縣醫療保障局依據相關規定，對該院違規使用醫保基金20366.23元予以追繳； 給予該院過度醫療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；暫停該院醫保結算1個月；對該院涉事醫生醫保醫師積分予以扣除；責令該院立即整改，并將案件移交衛生健康部門。
04
2020年12月，醫保部門接到群眾舉報，反映碭山縣周寨鎮周寨村衛生室存在涉嫌騙保問題。經市、縣醫保部門調查核實發現，周寨村衛生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構信息并上傳醫保系統，涉及醫保基金支出5844.22元。
碭山縣醫療保障局依據相關規定，對該村衛生室違規使用醫保基金5844.22元予以追繳；給予該村衛生室行政罰款29221.1元；暫停該衛生室醫保結算關系6個月；扣除涉事醫生葛某某醫保醫師12分；將案件移交公安、衛生健康和市場監管部門。
05
2021年9月，蚌埠市蚌山區醫保局接到市醫保局《舉報線索移交轉辦單》，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區瀧湖灣沁園店）存在醫保違規行為。 經查，該藥店于9月25日違規將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進行醫保刷卡結算，涉及醫保基金支出340.00元。 蚌埠市蚌山區醫療保障局依據相關規定，對該藥店違規使用醫保基金340元予以拒付；給予該藥店行政罰款680元；責令該藥店立即整改。
06
2021年8月，臨泉縣醫保部門在開展全縣定點醫藥機構全覆蓋檢查工作中，通過系統數據分析發現，宋集鎮王老村衛生室存在大處方、用藥不合理現象。 經查，該衛生室利用特殊人群報銷政策，采取虛計、多記、截留患者藥品等手段違規套取醫保基金，涉及醫保基金支出1617.39元。 臨泉縣醫療保障局依據相關規定，追回違規使用醫保基金1617.39元；并處行政罰款8086.95元；扣除涉事醫生王某2021年度醫保醫師積分12分并解除其醫保醫師協議1年，扣除處方醫生白某某2021年度醫保醫師積分4分；暫停臨泉縣宋集鎮王老村衛生室6個月醫保結算關系；將該案件移交衛生健康部門。
07
2021年6月，淮南市醫保局根據舉報線索，對淮南康寧醫院進行現場檢查時發現，該院存在重復收取抗精神病藥物治療監測費等違規問題，涉及醫保基金支出96700.5元。 淮南市醫保局依據相關規定，對該院使用醫保基金96700.5元予以追繳；給予該院處行政罰款290101.5元。
08
2020年12月，全椒縣醫保局在開展醫療機構專項治理和“回頭看”檢查中發現，全椒縣十字鎮衛生院存在無住院指征、降低住院標準、過度診療、無醫囑診療和影像診斷報告單造假等情況，涉及醫保基金支出309831.91元。 全椒縣醫保局依據相關規定，對該院違規使用醫保基金309831.91元予以追繳；對該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；暫停該院醫保結算6個月，到期后經復核合格后再予以開通；扣除涉事醫生李某某、李某醫保醫師積分12分，2年內不得簽訂醫保醫師協議。
09 虛假治療騙取醫保基金案
2020年12月，金寨縣醫保局在系統后臺發現金寨縣鄭成松診所門診統籌數據異常，隨即對金寨縣鄭成松診所開展現場檢查，發現該診所自2020年10月份后，門診統籌報銷無打印門診發票，部分就診患者無病歷、處方、簽字和聯系方式，并通過虛假治療手段騙取基本醫療保險基金，涉及醫保基金支出8654元。 金寨縣醫療保障局依據相關規定，對該診所違規使用醫保基金8654元予以追繳；對該診所給予行政罰款17308元。
10
2021年10月，當涂縣醫保部門在對當涂縣年陡鎮衛生院進行舉報線索核查和日常檢查時發現，該院內部職工楊某涉嫌存在盜刷醫保卡個人賬戶等醫保違法違規行為。 經查，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務之便，在參保人員就診刷醫保卡繳費時，在他人醫保卡上私刷費用沖抵醫院零售現金賬。同時，楊某在給享受慢性病報銷待遇的參保人員就診刷卡繳費時，私刷降壓降糖藥品，并使用本人醫保卡為他人結算，共涉及醫保基金支出4168.28元。 當涂縣醫療保障局依據相關規定，對違規使用醫保基金4168.28予以追繳；給予該院行政罰款16673.12元；暫停該院醫保結算3個月。
11
2021年10月，寧國市醫保局在開展外傷調查工作時發現，參保人師某某于2021年4月在寧國城區五里鋪做工時受傷，分別于當年4月和7月兩次填寫外傷調查登記表，在首次外傷病例調查未準予報銷的情況下（有第三方責任），于2021年8月以在家不慎摔傷為由進行外傷調查登記并使用醫保基金報銷，涉及醫保基金支出299.41元。 寧國市醫保局依據相關規定，對參保人師某某違規使用醫保基金299.41元予以追繳；對參保人師某某給予行政罰款598.82元。
12
2021年1月，蕪湖市醫保局在組織打擊欺詐騙保“回頭看”交叉互查時發現，蕪湖仁濟醫院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無近期影像學檢查作為診斷依據，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫學院第二附屬醫院頭顱CT報告單復印件。經與皖南醫學院第二附屬醫院核實，該報告單復印件與原件不一致。經調查問詢，確認蕪湖仁濟醫院通過變造患者既往檢查報告單，收治患者住院，騙取醫保基金支出，涉及醫保基金支出3461.16元。 蕪湖市醫療保障局依據相關規定，責令該院退回騙取的醫保基金3461.16元；給予該院行政罰款17305.8元；解除該院醫保服務協議。
13
2021年9月，銅陵市義安區醫保局在開展醫保基金專項治理檢查時發現，銅陵市義安區昌盛大藥房紅星路店部分藥品進銷存不符。 經查，該藥店與非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付，涉及醫保基金支出5938元。 義安區醫療保障局依據相關規定，對違規使用醫保基金5938元予以追繳；給予該藥店行政罰款11876元。
14
2021年11月，安徽省醫療保障局飛行檢查組在對東至縣人民醫院進行檢查時發現，該院在開展診療服務過程中存在超標準收費、重復收費、串換收費、超醫保支付限定、自立項目收費、違規收取一次性耗材費、超執業許可開展診療項目等情況，涉及醫保基金支出598888.35元。 東至縣醫療保障局依據相關規定，對該院違規使用醫保基金598888.35元予以追繳；給予該院行政罰款598888.35元；責令該院立即整改并約談有關負責人。
15
2021年8月，安慶市醫保局在對宿松縣匯口鎮團結村衛生室醫保政策執行情況進行檢查時發現，該衛生室部分藥品進銷存不符。 經查，該衛生室存在虛構醫藥服務、虛計費用、串換藥品等違規行為，涉及醫保基金支出32866.64元。 宿松縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：對該村衛生室違規使用醫保基金32866.64元予以追繳；給予該村衛生室處行政罰款32866.64元。
16
2020年12月，黟縣碧陽衛生院反映碧陽鎮深沖村衛生室存在涉嫌欺詐騙保現象。經黟縣醫保局調查發現，碧陽鎮深沖村衛生室存在不執行原藥品、診療項目支付名稱及價格標準，串換醫療服務項目或藥品等違規行為，涉及醫保基金支出602.31元。 黟縣醫療保障局對該村衛生室違規使用醫保基金602.31元予以追繳；給予該村衛生室行政罰款1204.62元；責令該村衛生室立即整改。
來源：安徽醫保局 中安在線
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2022-5-12 14:26 上傳
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